がん患者アピアランスケア支援事業

ウィッグ

　ウィッグ（前頭用・部分用ともに対象）

　※ウィッグと同時申請する場合のみ、頭皮保護用ネットを含みます。

　※医療用に限りません。髪の毛付帽子は対象外です。

購入費用の2分の1（1,000円未満切り捨て）

上限2万円

乳房補整具

　補整下着（補整パッドと下着が一体化になったもの）、補整パッド、人工乳房（肌に直接接着させて使うもの）

　※補正下着（パッドなし）のみは対象外です。

購入金額の2分の1（1,000円未満切り捨て）

上限2万円

交付申請書

（田原市がん患者アピアランスケア支援事業補助金申請書兼請求書）

治療を証明する書類（写）

　治療計画書、医療行為同意書、診療明細書、お薬手帳（抗がん剤名記載ページ）など

【ウィッグの場合】

対象者指名、脱毛原因となったがん治療の内容（病名や抗がん剤名など）、医療機関名の記載がある書類

【乳房補整具の場合】

対象者氏名、乳房切除術、医療機関名の記載がある書類

・宛名（申請者または対象者のフルネーム）、購入日、購入金額、購入内容、発行者の名称の記載があるものをご用意ください。

・対象外のものが含まれている場合は、補助対象品の金額がわかる内訳を添付してください。

補助金交付時の口座番号が確認できるもの

　申請者名義の預金通帳など

委任状

　補助対象者以外の方が申請する場合に必要

所定の様式に記載

・やむを得ない理由等で補助対象者ご本人が申請できず、申請等を委任する場合は提出してください。

・対象者が未成年（18歳未満）で、保護者が申請する場合は必要ありません。