未熟児養育医療

申請をされる方は、必要書類をご用意のうえ、下記申請場所へご提出ください。

未熟児養育医療給付の概要

未熟児養育医療給付とは

身体の発育が未熟のまま出生し、医師が入院養育を必要と認めた乳児で、指定の医療機関に入院した場合に医療給付を行います。
（所得に応じて自己負担金をいただく場合があります。）

• 養育医療給付についての案内 （PDF 180.1KB）

対象者

市内に住所を有する未熟児で、次に掲げるいずれかの症状を有し、指定養育医療機関の医師が入院養育を必要と認めた乳児

1. 出生時体重が2000グラム以下のもの
2. 生活力が特に薄弱であって、次に掲げるいずれかの症状を示すもの

• 運動不安またはけいれんがあるもの
• 運動が異常に少ないもの
• 体温が摂氏34度以下のもの
• 強度のチアノーゼが持続するものまたはチアノーゼ発作を繰り返すもの

　　　など

費用について

1. 医療費のうち保険診療分の自己負担額と食事療養費が対象となります。（差額ベッド代やおむつ代等、保険診療外のものについては、対象となりません。）
2. 世帯の所得税額に応じて、自己負担金があります。しかし、健康課に委任状を提出していただくことにより、健康課が代行で、こども医療費助成制度に請求を行います。したがって、最終的に自己負担はなくなります。

未熟児養育医療給付の手続き

申請場所

• 健康課（市役所内）
• 健康課（あつみライフランド内）

申請できる期間

この給付は入院しているお子さんに対するものですので、入院後速やかに申請してください。退院後の申請は受け付けできません。

申請に必要な書類など

• 養育医療給付申請書
• 世帯調書
• 指定養育医療機関の医師が作成した養育医療意見書
• 健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書等いずれか一つ（本児か保護者）
  （注）健康保険証は有効期限内のものに限ります。
• 世帯員（保護者等）の所得税額を証明する書類
  （注）申請者の状況などにより必要な書類が異なりますので、詳しくは健康課へご確認ください。

• 養育医療給付申請書 （PDF 72.6KB）
• 記入例（養育医療給付申請書） （PDF 141.0KB）
• 世帯調書 （PDF 92.0KB）
• 記入例（世帯調書） （PDF 155.7KB）
• 委任状 （PDF 54.9KB）
• 記入例（委任状） （PDF 56.9KB）
• 養育医療意見書 （PDF 94.3KB）

申請後に状況が変わった際に必要な書類

• 養育医療券再交付申請書
• 転院理由書

• 養育医療券再交付申請書 （PDF 47.2KB）
• 転院理由書 （PDF 51.0KB）