予診票（接種券）

予診票（接種券）発行申請書について

予診票（接種券）の（再）発行を希望される方は下記様式に必要事項を記入し、本人が確認できる書類（運転免許証の写しなど）を添付のうえ、市役所健康課まで郵送もしくは健康課メールアドレスに送付してください。

令和5年春開始接種

令和5年春開始接種の予診票（接種券）の（再）発行申請は下記の申請書をご利用ください。
 

• 【令和5年春開始接種用】接種券（再）発行申請書 (個人用） （Word 25.9KB）
• 【令和5年春開始接種用】接種券（再）発行申請書（代理申請用）【5〜17歳用】 （Word 25.3KB）
• 【令和5年春開始接種用】接種券（再）発行申請書（代理申請用）【18歳以上用】 （Word 26.1KB）

初回接種（1回目・2回目）

1回目・2回目の予診票（接種券）の（再）発行申請は以下の申請書をご利用ください。

• 接種券再発行申請書（1、2回目） （Word 16.5KB）

送付先

• 郵送の方　
  〒441‐3492　愛知県田原市田原町南番場30番地1　田原市　健康課　健康政策係　宛
   
• 電子メールの方
  kenko@city.tahara.aichi.jp
  ※件名に「新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書」と記載してください

市外から転入された方や海外で接種された方の接種券発行申請について

新型コロナワクチン接種（令和5年5月8日〜8月）の対象者

• 1・2回目（6カ月〜4歳児は1〜3回目）が未接種の方
• 5〜11歳のオミクロン株対応2価ワクチンが未接種の方
• 5〜64歳の基礎疾患を有する方、医療従事者、高齢者・障害者施設等の従事者
• 65歳以上の方

申請方法

【郵送で申し込む方法】

必要書類を以下の住所へ送付してください。
〒441-3492　田原市田原町南番場30番地1　田原市　健康課　健康政策係　宛

■必要書類

（1）申請書

• 【令和5年春開始接種用】接種券発行申請書 (個人用） （Word 25.9KB）
  ※申請書の転入前市区町村は、必ずご記入ください。
• 【初回接種用】接種券発行申請書（個人用） （Excel 82.0KB）
  ※1・2回目接種はこちらをご利用ください。
  ※申請書の転入前市区町村は、必ずご記入ください。
  

（2）本人確認書類の写し（住民票上の住所記載がある面）
例：運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等

（3）接種記録が確認できる書類（接種済証、接種記録書または接種証明書の写し）
※お持ちでない方は、（1）申請書の接種状況の欄をご記入ください。

【電子メールで申し込む方法】

上記の必要書類（1）〜（3）を以下のメールアドレスに送付してください。
kenko@city.tahara.aichi.jp
※件名に「新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書」と記載してください。

【窓口で申し込む方法】

〒441‐3492　田原市田原町南番場30番地1　田原市役所　北庁舎　1階　健康課　もしくは
〒441-3614　田原市保美町寺西21番地10　渥美福祉センター（あつみライフランド）へお越しください。
※接種記録が確認できる書類（接種済証、接種記録書または接種証明書の写し）がある方は、必ずご持参ください。

海外で接種された方について

下記の日本で薬事承認されているワクチンを海外で接種した場合、日本においても接種済み回数とします。日本で薬事承認されていないワクチンを海外で接種した場合、日本では接種済み回数としません。

日本で薬事承認されているワクチンは下記のとおりです。

• ファイザー（従来型）：1〜4回目
• ファイザー（オミクロン株対応）：3回目以降
• ファイザー（小児用従来型）：1〜3回目
• ファイザー（小児用オミクロン株対応）：3回目以降
• ファイザー（乳幼児用）：1〜3回目
• モデルナ（従来型）：1〜4回目
• モデルナ（オミクロン株対応）：3回目以降
• アストラゼネカ：1・2回目
• ヤンセンファーマ：1回接種された場合2回目まで接種完了、2回接種された場合3回目まで接種完了しているものとみなします。

例：イギリスでファイザー（国内承認）を2回接種済みの場合、接種済み回数は2回になるため、3回目から接種します。
　ベトナムでシノファーム（国内未承認）を2回接種済みの場合、接種済み回数は0回になるため、1・2回目から接種します。
　中国でアストラゼネカ（3回目国内未承認）を3回接種済みの場合、接種済み回数は2回になるため、3回目から接種します。

【訂正とお詫び】5月25日以降に発行された追加接種（3回目・4回目接種）用の予診票裏面「予防接種の説明書」中の誤字について

5月25日以降に発行された追加接種（3回目・4回目接種）用の予診票裏面「予防接種の説明書」中に誤字がありました。
予診票裏面中段の「予防接種を受けることができない人」のうち、「※2」の注意書き中、

「血圧定価」とありますが、正しくは「血圧低下」です。

訂正してお詫びいたします。

追加接種（4回目接種）の予診票（接種券）について

• 追加接種（4回目接種）の予診票（接種券） （PDF 563.5KB）

追加接種（4回目接種）を受ける際に必要となる、「予診票（接種券）」は、3回目の接種終了時期に応じ、順次発送しています。
3回目の接種終了時期によって、予約開始日が異なりますのでご注意ください。

ワクチン接種に係るスケジュールは以下のとおりです。

• スケジュール

追加接種（3回目接種）の予診票（接種券）について

• 追加接種（3回目接種）の予診票（接種券） （PDF 712.5KB）

追加接種（3回目接種）を受ける際に必要となる、「予診票（接種券）」は、2回目の接種終了時期に応じ、順次発送しています。
2回目の接種終了時期によって、予約開始日が異なりますのでご注意ください

ワクチン接種に係るスケジュールは以下のとおりです。

• スケジュール

• 予診票（接種券）がないと予約受付、予防接種を受けることができません。接種の際には必ず接種会場へお持ちください。
• 予診票（接種券）と接種済証が1枚の用紙で届きますので、切ったりせず、そのまま接種会場へお持ちください。
• 接種済証については、ご自分の接種の記録となります。3回目の接種終了後も捨てずに保管してください。
• 予診票は事前にご記入のうえ、ご持参ください。

初回接種（1・2回目接種）の予診票（接種券）について

• 初回接種（1・2回目接種）の予診票（接種券）【新様式】 （PDF 816.5KB）

• 予診票（接種券）がないと予約受付、予防接種を受けることができません。接種の際には必ず接種会場へお持ちください。
• 接種済証については、ご自分の接種の記録となります。2回目の接種終了後も捨てずに保管してください。
• 予診票は事前にご記入のうえ、ご持参ください。